Kardiovaskuläre Erkrankungen
Primärprävention mit Statinen bei HIV
Im
Vergleich zu Menschen ohne HIV haben Menschen mit HIV ein zweimal
höheres Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen
und bei der Diagnose einer solchen Erkrankung sind sie im Schnitt 10
Jahre jünger. Viele Faktoren tragen dazu bei, so eine höhere
Prävalenz von klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren wie
Rauchen und Adipositas, eine unzureichende immunologische Erholung
trotz ART, toxische Effekte bestimmter antiretroviraler Substanzen
sowie die kontinuierliche Entzündungsreaktion. Neben der Anpassung
des
Lebensstils werden heute zur Primärprävention in der
Regel Statine empfohlen. Der positive Effekt auch bei Menschen mit
HIV wurde durch die Studie REPRIEVE gut belegt.
EVIDENZ
Tab. 1 Studie REPRIEVE. Number needed to treat (NNT) um ein Ereignis zu verhindern
In der Studie REPRIEVE wurde der Nutzen einer kardiovaskulären Primärprävention mit einem Statin bei Personen mit HIV belegt. An der Studie nahmen 7.800 Menschen mit HIV auf einer stabilen ART im Alter zwischen 40 und 75 Jahren und einem geringen bis mäßigen kardiovaskulärem Risiko von durchschnittlich 4,5% und einem LDL-Spiegel von 107 mg/ml teil. Pitavastatin 4 mg/d reduzierte im Vergleich zu Placebo die Rate an schweren kardiovaskulären Ereignissen (MACE) um 40%. Alle Subgruppen profitierten. Der präventive Effekt korrelierte – ebenso wie bei Personen ohne HIV – mit dem Risiko. Je höher das Risiko, umso größer der Effekt. Bei einem Risiko >10% müssen nur 35 Personen behandelt werden, um ein MACE-Ereignis zu verhindern. Bei einem Risiko 2,5 bis <5% sind es dagegen 149, bei einem Risiko <2,5% 199 Personen (Tab. 1). Pitavastatin wurde gut vertragen, wobei Muskelprobleme (Grad 3 und höher) unter dem Statin etwas häufiger (2,4% vs 1,5%) waren ebenso ein neuer Diabetes mellitus (6% vs 4,7%).
RISIKO BERECHNEN
Vor Einleitung einer Primärprävention zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos, sollte dies zunächst berechnet und dokumentiert werden – auch wenn einige Fachgesellschaften empfehlen, jede über 40jährige Person mit HIV mit einem Statin zu behandeln. Die Risikokalkulation ist in jedem Fall sinnvoll, da hierbei weitere Erkrankungen und Interventionsmöglichkeiten erfasst werden, das Risiko (und damit der potentielle Nutzen des Statins) quantifiziert werden kann und ggf. zusätzliche individuelle Risikofaktoren (z.B. Kokaingebrauch, frühe ischämische Erkrankungen in der Familie, Lipoprotein A o.ä.) berücksichtigt werden können.
Tab. 2 ESC-SCORE2 und -SCORE2-OP Risikostratifizierung nach Alte
Zur Risikoberechnung stehen verschiedene Rechner/Algorithmen zur Verfügung. In den USA wird meist der ASCVD-Score benutzt. Die EACS empfiehlt den SCORE-Algorithmus der ESC (European Society of Cardiology) und zwar SCORE2 für 40-69Jährige und SCORE2-OP für über 70jährige ohne Diabetes, Nierenerkrankung oder familiäre Hypercholesterinämie (Tab. 2). Der Rechner ist online auf der Webseite der ESC verfügbar (www.escardio.org).
Die Konkordanz der verschiedenen Risikorechner schwankte in einer Vergleichsstudie erheblich zwischen 19% und 85%. Die meisten neueren Score-Rechner wurden in Studien an über 60jährigen Menschen aus Industrienationen validiert. Dennoch kann die Risikokalkulation auf alle Personen mit HIV über 40 Jahre übertragen werden, da in REPRIEVE Personen aus vielen Kontinenten und Ethnien in dieser Altersklasse teilgenommen hatten. Gemeinsam ist allen Rechner, dass sie die spezifischen Risikofaktoren von Menschen mit HIV wie die antiretrovirale Therapie oder die systemische Inflammation nicht berücksichtigen
ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; DM = diabetes mellitus; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.
Rating of recommendations: A = strong. Rating of evidence: I = data from randomized controlled trials; II = data from
well-designed nonrandomized trials, observational cohort studies with long-term clinical outcomes, relative bioavailability/ bioequivalence studies, or regimen comparisons from randomized switch studies. (Adapted with modifications from the ACC.org with permission from www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/08/01/01/42/For-the-FITs-Closing-the- Mortality-Gap-For-People-Living-With-HIV-Updated-Recommendations-For-Statins-For-Primary-Prevention-of-ASCVD.)
Abb. 1 Amerikanischer Algorithmus zur Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen bei HIV
INDIKATIONEN
Das
amerikanische Leitlinien Panel empfiehlt, bei Menschen mit HIV über
40 Jahren bei einem 10-Jahres-Risiko von 5% oder höher eine
Statin-Prävention einzuleiten (Abb. 1). Die EACS gibt die gleiche
Empfehlung (Tab. 3). Die europäischen Kardiologen (ESC) und die
britische HIV-Gesellschaft (BHIVA) gehen weiter und empfehlen für
alle über 40Jährigen mit HIV ein Statin unabhängig vom
kardiovaskulären Risiko und LDL-Cholesterin.
Tab. 3 EACS Algorithmus zur Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Menschen mit HIV
Bei einem Risiko <5% ist der Nutzen eines Statins vergleichsweise gering. Daher kann/sollte nach Nutzen-Risiko-Abwägung ein Statin mit einem eher gering lipidsenkenden Effekt in niedriger Dosierung eingesetzt werden. Jüngere Personen unter 40 Jahre waren in der REPRIVE-Studie nicht vertreten, d.h. es liegen keine Daten zu dieser Altersgruppe bei Menschen mit HIV vor. Im Analogieschluss zu den allgemeinen Empfehlungen sollte – neben Empfehlungen zur Anpassung des Lebensstils – eine primärpräventive Statintherapie erwogen werden bei einem hohen LDL-Spiegel (>190 mg/dl) und/oder frühen kardiovaskulären Ereignissen in der Familie. Möglicherweise spielt auch das Ausmaß des Immundefekts und die Dauer der HIV-Infektion als Risikofaktoren eine Rolle, deshalb könnten insbesondere Personen mit einer langjährigen HIV-Infektion, z.B. perinatal Infizierte, von einem Statin profitieren. Studien zu diesen Fragestellungen laufen bereits.
LDL-ZIELWERT
Blutabnahme nüchtern oder nicht?
Für die Messung des LDL-Cholesterins ist Nüchternheit nicht zwingend erforderlich. Die Nahrungsaufnahme hat keinen relevanten Einfluss auf den LDL-Wert. Sollen auch Nüchternblutzucker und Triglyceride mitbestimmt werden, empfiehlt sich die Blutentnahme morgens im nüchternen Zustand.
Der
Zielwert für LDL-Cholesterin bei Statintherapie zur kardiovaskulären
Primärprävention ist im Lauf der Jahre immer weiter gesunken. Heute
gilt das Motto: je höher das Risiko, umso niedriger, umso besser,
wobei stets auf die Nutzen-Risiko-Relation zu achten ist. Die
amerikanischen Leitlinien nennen keinen konkreten Zielwert für
LDL-Cholesterin bzw. verweisen auf die Leitlinien für Personen ohne
HIV. Die EACS nennt als Ziel bei einem SCORE2 von >5% bis 10%
(>2,5% für <50Jährige) ein LDL-Cholesterin von <70 mg/dl
(<1,8 mmol/l) und eine Reduktion >50%, bei einem SCORE2 >10%
(>7,5% für <50Jährige) einen LDL-Cholesterin von <55 mg/dl
(1,4 mmol/l) und eine Reduktion >50% (Abb. 2).
Abb. 2 Zielwerte für LDL-Cholesterin in Abhängigkeit vom kardiovaskulären Risiko
WELCHES STATIN?
Tab. 4 Intensität der Lipidsenkung verschiedener Statine
Statine
werden entsprechend ihrer LDL-cholesterinsenkenden Potenz in
verschiedene Gruppen eingeteilt, wobei der zusätzliche Effekt einer
Dosissteigerung langsam abnimmt (Tab. 4). Eine Reduktion des
LDL-Cholesterins um 39 mg/dl (1 mmol/l) entspricht in etwa einer
Reduktion des kardiovaskulären Risikos um mehr als 20% und einer
Reduktion der Gesamtmortalität um 10%. Die amerikanischen wie
europäischen Leitlinien empfehlen bei einem Risiko >5% ein
„moderat-intensiv“ wirksames Statin. Bei der Auswahl sind
Wechselwirkungen mit der ART und anderen
Medikamenten zu
beachten. Integrasehemmer der zweiten Generation und NRTI
interagieren nicht mit Statinen. Ritonavir- bzw.
Cobicistat-geboosterte Regime haben Wechselwirkungen mit der ART,
Simvastatin und Lovastatin sind hier kontraindiziert. Pitavastatin
ist in Europa nicht verfügbar. Rosuvastatin hat ein geringes
Interaktionspotential (Tab. 5).
Tab. 5 Empfehlungen zu Wechselwirkungen von ART und Statinen
NEBENWIRKUNGEN
Statine werden in der Regel gut vertragen. Am häufigsten sind Muskelbeschwerden, die Häufigkeit wird in der Literatur mit 5-25% angegeben. Selten kommt es zu meist transienten Erhöhungen der Leberenzyme. Bei Nebenwirkungen eines Statins empfiehlt sich der Wechsel auf ein anderes Statin, das dann meist gut vertragen wird. Alternativen sind Bempedoinsäure mit/ohne Ezetimib sowie PSK9-Hemmer. In REPRIEVE war das Risiko eines Diabetes mellitus unter Pitavastatin leicht erhöht, betroffen waren insbesondere Personen mit prädisponierenden Risikofaktoren. Inwieweit dieser Effekt auf andere Statine übertragbar ist, ist unklar.
Craig Beavers, Alice K. Pau, David Glidden, et al. Statin Therapy as Primary Prevention for Persons With HIV: A Synopsis of Recommendations From the U.S. Department of Health and Human Services Antiretroviral Treatment Guidelines Panel. Ann Intern Med.2025;178:847-857. [Epub 27 May 2025]. doi:10.7326/ANNALS-24-03564
Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, et al; REPRIEVE Investigators. Pitavastatin to prevent cardiovascular disease in HIV infection. N Engl J Med. 2023;389:687-699. [PMID: 37486775] doi: 10.1056/NEJMoa2304146
Grinspoon SK, Ribaudo HJ, Douglas PS. Trial update of pitavastatin to prevent cardiovascular events in HIV infection. N Engl J Med. 2024;390:1626-1628. [PMID: 38692296] doi: 10.1056/NEJMc2400870
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1082-e1143. [PMID: 30586774] doi: 10.1161/CIR.0000000000000625
Longenecker CT, Sattar A, Gilkeson R, et al. Rosuvastatin slows progression of subclinical atherosclerosis in patients with treated HIV infection. AIDS. 2016;30:2195-2203. [PMID: 27203715] doi: 10.1097/QAD.0000000000001167
Crossref
PubMed
Google Scholar
Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-1681. [PMID: 21067804] doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5
Alagaratnam, Jasmini et al. Statin use in HIV: European AIDS Clinical Society guidance for the primary prevention of cardiovascular disease. The Lancet HIV, Volume 12, Issue 5, e382 - e392. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(25)00047-5
Mancini GB, Ryomoto A, Yeoh E, et al. Recommendations for statin management in primary prevention: disparities among international risk scores. Eur Heart J. 2024;45:117-128. [PMID: 37638490] doi: 10.1093/eurheartj/ehad539
ESC (European Society of Cardiology) Risikorechner SCORE https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts
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