Bernd Salzberger, Regensburg
Aktualisierte Leitlinie Neuroborreliose
Die Lyme-Borreliose ist die am häufigsten durch Zecken übertragene Infektionskrankheit in Europa. 3 (-15) % der Infektionen werden als Neuroborreliose manifest, klinisch als Polyradikulitis, Meningitis und sehr selten als Enzephalomyelitis2.
Chronische Borreliose?
Die Neuroborreliose war immer wieder Mittelpunkt von Diskussionen bei Patient:innen und Organisationen, die diese vertreten, wobei insbesondere chronische Beschwerden trotz adäquater Behandlung thematisiert wurden. Die These „chronische Neuroborreliose“ wird mittlerweile deutlich weniger heftig vertreten, da das Krankheitsbild eines postinfektiösen Folgesyndroms nach Borrelien-Infektion als Ursache vieler Beschwerden anerkannt ist. Die amerikanische Leitlinie zu Lyme Disease (von mehreren Fachgesellschaften gemeinsam erstellt) hat eine Definition dieses Syndroms PTLDS (Post Therapy Lyme Disease Syndrome) vorgeschlagen, die auch in der deutschen Leitlinie übernommen wird 1.
Für die unter der Leitung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie koordinierte Neufassung wurde eine erneute systematische Literaturrecherche zu allen Aspekten der Diagnostik und Therapie durchgeführt und danach die Empfehlungen aktualisiert. Neue aufgenommene Themen sind die Frage einer zusätzlichen Steroidtherapie sowie Fragen zum sogenannten „Post-Treatment-Lyme-Syndrome“. Zusätzlich gilt diese Leitlinie nun auch für Kinder 2.
Diagnostik - was ist neu?
B. burgdorferi
© CDC PHIL
Die Kernpunkte zur Diagnose sind rasch zusammengefasst und ergeben keine Änderung zu den Empfehlungen der bisher
gültigen Leitlinie:
- Die Diagnose kann durch das typische klinische Bild und Labor- bzw. Erregerdiagnostik gestellt werden.
- Zur Diagnostik sollte zeitgleich eine Blut- und Liquordiagnostik erfolgen. Neben der Zytologie, Proteinchemie soll eine serologische Stufendiagnostik eingeleitet werden. Im Text werden die typischen Liquorbefunde in den verschiedenen Stadien klar dargestellt und bieten gute Hilfestellung bei der Differenzialdiagnose.
- CXCL13-Werte im Liquor sind zwar sensitiv vor allem für eine akute Neuroborreliose, aber wenig spezifisch. Daher wird die Bestimmung nicht empfohlen.
- Der molekularbiologische oder kulturelle Nachweis von Borrelien wird nur in Ausnahmen (Patienten mit fehlender Antikörperantwort, z.B. nach B-Zell-Depletion) empfohlen, nicht als Routine. Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass der Nachweis von Borrelien-DNA im Liquor nach einer adäquaten Therapie nicht eine erneute Therapie indizieren sollte.
Eine Reihe von häufig durchgeführten Testverfahren wird explizit als nicht sinnvoll gelistet,
Therapie der frühen und späten Neuroborreliose
Bei der Therapie ergeben sich wenige Änderungen. Die neuere Literatur bestätigt und stärkt die bisherigen Empfehlungen. Neu allerdings ist die Streichung der alten Empfehlung, Doxycylin bei Kindern unter 10 Jahren nicht einzusetzen. Diese Änderung ist in Übereinstimmung mit internationalen Leitlinien zur Antibiotikatherapie bei Kindern. Die frühere Annahme, Doxycyclin in der üblichen Dosierung und Therapiedauer führe wie Tetrazyklin zu Zahnverfärbungen, ist durch neuere Studien widerlegt.
- Bei Früh- wie bei Spätmanifestation einer Neuroborreliose wird eine Therapie mit Doxycyclin per os, Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G über eine Dauer von 14 (-21d bei Spätmanifestation) empfohlen. Die Therapie mit Doxycyclin kann als gleichwirksam angesehen werden.
- Bei einer durch eine Neuroborreliose verursachte Fazialisparese wird die zusätzliche Gabe eines Steroids nicht empfohlen, es gibt keinen Hinweis auf eine Wirksamkeit. Da allerdings bei der idiopathischen Fazialisparese die Gabe von Steroiden nach Leitlinien empfohlen ist, sollte eine Neuroborreliose ausgeschlossen werden.
- Der Therapieerfolg sollte klinisch beurteilt werden.
- Hat ein/e Patient*in sechs Monate nach Behandlung noch beeinträchtigende Beschwerden, sollte die Liquordiagnostik wiederholt werden. Bestehen vor Ablauf der sechs Monate Zweifel, dass die Symptomatik sich bessert, kann eine frühere Liquorverlaufsuntersuchung erwogen werden. Bei anhaltender Pleozytose sollte nach Abgrenzung anderer Diagnosen eine erneute antibiotische Behandlung erfolgen.
- Zur Therapiekontrolle sollen folgende Parameter nicht herangezogen werden:
- borrelienspezifische Antikörperkonzentrationen (bzw. -titer) im Serum
- borrelienspezifischer Liquor-/Serum-Antikörper-Index
- oligoklonale Banden im Liquor
- Gesamteiweiß im Liquor
- Bandenmuster im Lyme-Immunoblot
Therapie PTLSD
| Empfehlungsgrad | Verfahren |
|---|---|
| Sämtlich starke Empfehlung: Sollen alle nicht verwendet werden |
Antigennachweis aus Körperflüssigkeiten |
| PCR aus Serum und Urin | |
| Lymphozytentransformationstest (LTT) | |
| Enzyme-linked Immunospot Assay (ELISPOT) | |
| Visual Contrast-Sensitivity oder Grautöne Test | |
| Nachweis von sogenannten L-Formen oder Sphäroblasten | |
| Nachweis von Immunkomplexen als Marker der Krankheitsaktivität | |
| CD57-pos./CD3 neg. Lymphozyten | |
| Kommerziell erhältliche serologische Schnelltests (hier wegen mangelnder Sensitivität) |
Tab. 1 Verfahren, die zur Diagnosestellung einer Borreliose nicht geeignet sind (Stand 2023)
Eine Antibiotikatherapie wird bei einem PTLDS nicht empfohlen. In der Leitlinie werden die Studien zu dieser Frage ausführlich dargestellt und bewertet. In randomisierten Studien konnte kein Hinweis auf eine Verbesserung von Fatigue-Symptomatik, Depressivität, Lebensqualität und Kognition nachgewiesen werden. Dabei wurden die Patient*innen, die nach der adäquaten Ersttherapie, persistierende Symptome hatten, mit unterschiedlichen Therapien behandelt, z.B. Ceftriaxon 2g/d über 10 Wochen, Kombinationen von ß-Laktam-Substanzen mit Clarithromycin oder Doxycyclin bis zu 3 Monaten. Eine wirksame Therapie des PTLSD ist nicht bekannt, weitere Studien hierzu sind notwendig. Behandlungen, z.B. prolonigerte Antibiotikagaben, die keine Linderung versprechen, sollten nicht durchgeführt werden.
Zusammenfassung
Die aktualisierte Leitlinie gibt Empfehlungen zur Neuroborreliose nach dem aktuellen Stand des Wissens. Die Arbeit der Autorengruppe wurde auch kürzlich im „Leitlinien-Watch“ wegen der hohen Qualität herausgestellt (https://www.leitlinienwatch.de/neuroborreliose/).
Die Leitlinie umfasst - im Gegensatz zur Leitlinie einer Gruppe von mehreren amerikanischen Fachgesellschaften - nicht alle klinischen Manifestationen der Borreliose, was zu einem Dissens einer Gruppe von Patient*innen-Vertretern im Leitlinienreport führte. Dafür gab es mehrere Gründe. Einer davon war, dass alle Kontroversen um chronisch persistierende Symptome aus der erst kürzlich fertiggestellten Leitlinie um die Hautborreliose herausgehalten worden waren, mit Verweis auf diese geplante Leitlinie.
Die Definition des PTLSD hat viele Diskussionen, auch um die in der Tabelle 1 aufgeführten Diagnoseverfahren entschärft. Nach COVID-19 ist nun wirklich in vielen Köpfen angekommen, dass Symptome auch nach Eradikation einer Infektion fortbestehen können. Damit könnte für die nächste Aktualisierungsrunde auch eine umfassende deutsche Leitlinie angedacht werden.
Literatur:
1 Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al., ‘Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease’, Clin Infect Dis, 72 (2021), e1-e48.
2 Rauer S, Kastenbauer S, Dersch R, et al., ‘Guidelines for diagnosis and treatment in neurology - Lyme neuroborreliosis’, Ger Med Sci, 23 (2025), Doc13.
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