Roger Dumke, Dresden
Resistenz bei Mycoplasma genitalium Situation und Testung
Die antibiotische Therapie von Infektionen durch Mykoplasmen/Ureaplasmen ist grundsätzlich schwierig. So liegt durch das Fehlen der bakteriellen Zellwand eine intrinsische Resistenz gegenüber Betalaktamantibiotika vor. Alle nationalen und internationalen Leitlinien empfehlen daher Makrolide (ML) und Fluorchinolone (FC) zur Behandlung von Infektionen durch M. genitalium. Weitere relevante und in der Wirksamkeit geprüfte Antibiotika (Doxycyclin, Pristinamycin, Minocyclin) sind in ihrer Effizienz begrenzt (ca. 35% Eradikation bei Anwendung von Doxycyclin) oder eingeschränkt verfügbar, so dass der Empfindlichkeit der zirkulierenden Stämme gegenüber den beiden vorrangig empfohlenen Behandlungsoptionen eine besondere Bedeutung für die Therapie zukommt.
Resistenz-Mutationen
| Region/Land |
Empfehlung zur Resistenzbestimmung |
Empfehlung zur Durchführung eines test of control (ToC) |
|---|---|---|
| WHO | ja (wenn verfügbar) | nicht erwähnt |
| Europa | ja (Makrolide) | ja (≥3 Wochen nach Abschluss der Therapie) |
| UK | ja (Makrolide) | ja (bei persistierenden Symptomen) |
| USA | ja (wenn verfügbar) | ja (wenn Resistenztestung nicht verfügbar und Moxifloxacin nicht einsetzbar) |
| Australien | ja (wenn verfügbar) | ja (bei persistierenden Symptomen und /oder Risiko einer Reinfektion) |
| Südkorea | ja (Makrolide) | ja (≥3 Wochen nach Abschluss der Therapie) |
Tab. 1 Ausschnitte aus den Empfehlungen ausgewählter internationaler Leitlinien zur Behandlung von M. genitalium-Infektionen.
Nach gegenwärtigem Kenntnisstand wird die Resistenz eines M. genitalium-Stammes ausschließlich durch Punktmutationen in den bakteriellen Zielstrukturen der Antibiotika (ML: 23S rRNA bzw. FC: Topoisomerase ParC) vermittelt. Damit ist eine relativ unkomplizierte molekulare Testung der Empfindlichkeit möglich. Kommerzielle Systeme zur Prüfung der ML- und FC-Resistenz sind inzwischen verfügbar; ihre breite Anwendung in der Routinediagnostik wird jedoch durch die fehlende Abrechenbarkeit dieser Untersuchungsleistung eingeschränkt. Phänotypische Resistenzbestimmungen bleiben bisher durch die komplizierte und langwierige Kultivierung von klinischen Isolaten auf weltweit wenige Referenzzentren begrenzt.
Die in der Praxis häufigen Basenaustausche an den Positionen 2063 oder 2064 der 23S rRNA führen zu ML-resistenten Stämmen und damit wahrscheinlich zum Therapieversagen. Dagegen ist die Bewertung von Mutationen im parC-Gen hinsichtlich der klinischen Relevanz schwieriger. Der relativ häufig vorkommende Aminosäureaustausch S83I sowie die verschiedenen Austausche von D57 im ParC-Protein werden jedoch als ursächlich für eine FC-Resistenz angesehen. Die klinische Konsequenz weiterer Mutationen in der Antibiotikabinderegion von ParC ist nicht abschließend geklärt.
Nach Behandlung mit Minocyclin und Pristinamycin sind nur vereinzelt Therapieausfälle beschrieben. Die Ursache(n) des Vorliegens einer möglichen Resistenz ist Gegenstand laufender Studien (möglicherweise Mutationen der 16S rRNA), so dass momentan eine molekulare Testung der Empfindlichkeit eines Stammes gegenüber diesen Antibiotika nicht möglich ist.
Immer häufiger
Eine aktuelle Meta-Analyse ergab, dass, in Abhängigkeit von der Region, international inzwischen mittlere Resistenzraten von 30% (ML) bzw. 10% (FC) gemessen werden. Für Europa war in den letzten Jahren ein Anstieg beider Werte festzustellen. Eigene Untersuchungen in Deutschland haben gezeigt, dass in Risikopopulationen (MSM, HIV-positive Personen, Sexarbeiter:innen) mit Resistenzraten von 80% bzw. 30% gegenüber ML bzw. FC zu rechnen ist. Während die Rate der ML-Resistenz in dieser Gruppe über die vergangenen Jahre weitgehend unverändert blieb, hat sich die Empfindlichkeit gegenüber FC verringert. Unter Heterosexuellen ohne bekanntes Risikoprofil liegen die Raten signifikant niedriger, erreichen mit 40% bzw. 12% jedoch inzwischen ebenfalls ein besorgniserregendes Niveau (Daten aus bundesweiten Einsendungen an das Konsiliarlabor). FC-resistente Stämme sind in der Regel auch ML-resistent, so dass die Rate doppelresistenter Stämme unter diesen Patienten bei gegenwärtig ca. 10% liegt. Durch die genannten Häufigkeiten einer Resistenz bei den in Deutschland zirkulierenden Stämmen ist eine Antibiotikatherapie ohne vorherige molekulare Empfindlichkeitstestung kaum noch sinnvoll. Dieser - auch international bestätigten Tatsache - tragen die Leitlinien zur Behandlung von M. genitalium-Infektionen Rechnung und empfehlen übereinstimmend eine entsprechende Testung (Tab. 1 siehe vorherige Seite). Nach europäischer Leitlinie ist darüber hinaus grundsätzlich eine Prüfung des therapeutischen Erfolgs (ToC) vorzunehmen.
Kostenlos testen
Aufgrund der gegenwärtigen Situation bietet das Konsiliarlabor für Mykoplasmen bei bereits durchgeführtem M. genitalium-Nachweis und vorgesehener Therapie im Rahmen der vom Robert Koch-Institut zur Verfügung gestellten Mittel kostenlos eine molekulare Resistenztestung an (vorzugsweise aus M. genitalium-positiver DNA, jedoch auch aus geeignetem klinischem Material, wie urogenitalen, pharyngalen oder rektalen Abstrichen bzw. Urin). Das Ergebnis liegt in der Regel 3-4 Arbeitstage nach Probeneingang vor.
Abschließend ist festzustellen, dass unter den gegebenen Bedingungen nur eine Resistenz-geleitete Therapie zu einer Verringerung der Gefahr nicht mehr behandelbarer M. genitalium-Infektionen führen wird.
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