Kommentar Prof. Thomas Berg, Leipzig
EASL 2026: Glas halb voll?
Prof. Dr. Thomas Berg
04103 Leipzig
Der EASL-Kongress 2026 könnte rückblickend einen Wendepunkt in der Behandlung der chronischen Hepatitis B markieren. Mit B-Well 1 und B-Well 2 liegen erstmals zwei große, nahezu identisch konzipierte positive Phase-3-Studien vor, in denen eine zeitlich begrenzte Zusatztherapie mit Bepirovirsen bei Patienten unter erfolgreicher NUC Therapie zu einer funktionellen Heilung führte.
Man kann dennoch fragen, ob das Glas halb voll oder halb leer ist. In der Gesamtpopulation lag die Rate der funktionellen Heilung bei 19 bis 20 %. Gleichzeitig handelte es sich um eine klar selektierte Population ohne Zirrhose, unter stabiler Therapie mit Nukleos(t)idanaloga und mit einer HBsAg-Konzentration von höchstens 3.000 IU/ml. Besonders deutlich war der Einfluss der HBsAg-Ausgangskonzentration: Bei Werten bis 1.000 IU/ml erreichten 25-28 % der Patienten eine funktionelle Heilung, während die Ansprechraten bei HBsAg-Konzentrationen zwischen 1.000 und 3.000 IU/ml nur noch bei etwa 5 bis 10 % lagen. Dennoch ist entscheidend, dass der Endpunkt in beiden Phase-3-Studien reproduzierbar erreicht wurde, während in den Placebogruppen kein Patient eine funktionelle Heilung erzielte. Damit ist erstmals überzeugend gezeigt, dass eine medikamentös induzierte funktionelle Heilung bei einem klinisch relevanten Anteil der Patienten möglich ist.
Klinische Einordnung
Für die klinische Einordnung ergeben sich daraus mehrere Konsequenzen.
Erstens wird die quantitative HBsAg-Bestimmung zu einem zentralen Biomarker für die Auswahl geeigneter Patienten. Bepirovirsen dürfte zunächst vor allem für Patienten mit niedriger HBsAg-Konzentration infrage kommen.
Zweitens bleibt abzuwarten, wie dauerhaft der HBsAg-Verlust über die bisherige Nachbeobachtung hinaus ist und ob es im Langzeitverlauf noch zu späten Rückfällen kommt.
Drittens erfordert auch diese Therapie ein Monitoring. Reaktionen an der Injektionsstelle waren häufig, und bei einem relevanten Anteil der Patienten traten ALT-Anstiege auf. Diese können Ausdruck der angestrebten immunologischen Kontrolle sein.
Vergleich Stopp-NUC
Ein wichtiger Vergleich ist der kontrollierte Stopp-NUC-Ansatz, also das Absetzen einer langjährigen Therapie mit Nukleos(t)idanaloga. In hochselektierten Kollektiven, insbesondere bei HBeAg-negativen kaukasischen Patienten mit niedriger HBsAg-Konzentration zum Zeitpunkt des Therapiestopps, können im mehrjährigen Verlauf ebenfalls beachtliche HBsAg-Verlustraten erreicht werden.
Diskutieren lässt sich, ob ähnliche HBsAg-Verlustraten – gerade bei HBeAg-negativen Hepatitis B mit niedriger HBsAg-Konzentration – nicht auch über den sogenannten Stopp-NUC-Ansatz zu erreichen sind, also über das kontrollierte Absetzen der antiviralen Therapie mit Nukleos(t)idanaloga. Betrachtet man vor allem die Ergebnisse bei kaukasischen Patienten, so ist im Langzeitverlauf über mehrere Jahre nach Absetzen ein HBsAg-Verlust von etwa 30 % erreichbar, sofern die HBsAg-Konzentrationen zum Zeitpunkt des Therapiestopps unter 1.000 IU/ml liegen.
Die Ergebnisse sind jedoch nicht unmittelbar mit den B-Well-Studien vergleichbar. Der Stopp-NUC-Ansatz erfordert eine sehr engmaschige und häufig langjährige Nachbeobachtung und ist mit dem Risiko ausgeprägter virologischer und biochemischer Reaktivierungen verbunden. Außerhalb spezialisierter Zentren hat er sich daher bislang nicht in der Breite durchgesetzt. Die Bepirovirsen-Therapie besitzt demgegenüber den Vorteil eines standardisierten, zeitlich begrenzten Behandlungskonzepts mit gesicherter Responsewahrscheinlichkeit. Ob sich dieser Ansatz tatsächlich breit implementieren lässt, wird allerdings auch von der Zulassung und den Kosten abhängen.
Zukunftsmusik
Darüber hinaus wurden auf dem EASL
weitere sehr interessante Substanzen vorgestellt. Insbesondere die
Capsid-Assembly-Modulatoren der neuesten Generation zeigen eine
vielversprechende Wirkung, auch mit einer Reduktion der cccDNA. Das Feld
entwickelt sich auch über eine Monotherapie hinaus. Die Kombination von
Elebsiran mit pegIFN-α
unterstreicht das Potenzial, eine starke Antigenreduktion mit einer
gezielten Immunstimulation zu verbinden. Die epigenetischen Ansätze bei
Hepatitis B könnten, sofern sie sich als sicher erweisen, geradezu
revolutionär sein.
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